EGOV
Bệnh án thoái hóa cột sống cổ là bệnh án cung cấp những thông tin cơ bản của người bệnh, tình trạng bệnh lý, chẩn đoán và phương pháp điều trị,… Thông qua bệnh án cụ thể, người bệnh sẽ biết rõ về bệnh tình của mình và áp dụng cách chữa trị khoa học theo chỉ định của bác sĩ để nhanh chóng đẩy lùi các triệu chứng của bệnh.
Mẫu bệnh án thoái hóa cột sống cổ
Một bệnh án thoái hóa cột sống cổ chuẩn sẽ bao gồm những phần chính sau đây:
- Phần hành chính
Họ và tên: Nguyễn Ngọc N, 26 tuổi, Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
Địa chỉ: Cầu Giấy – Hà Nội
Ngày vào viện: 20/7/2021
Ngày lập bệnh án 21/7/2021
- Phần bệnh sử
Lý do khám bệnh:
Bệnh nhân gặp phải tình trạng đau ở cổ, các vận động như quay, gập cổ khó khăn, thi thoảng còn xuất hiện hiện tượng đau đầu.
Quá trình bệnh lý:
Bệnh nhân bị đau ở vùng cổ sau gáy, mỏi cổ do thường xuyên làm việc trên máy tính cách đây khoảng 2 năm. Tuy nhiên, các cơn đau khá nhẹ, có xu hướng biến mất sau khi người bệnh nghỉ ngơi. Cách đây 2 tuần, cơn đau ở vùng cổ lại quay trở lại kèm theo triệu chứng đau đầu kéo dài 3 – 4 ngày, ảnh hưởng rất nhiều đến công việc và cuộc sống.
Người bệnh đã đi chữa ở một số phòng khám và được chỉ định sử dụng thuốc tây giúp giảm đau nhưng không đỡ nên mới đến phòng khám y học cổ truyền để kiểm tra và điều trị.
Tình trạng sức khỏe lúc vào viện:
- Tinh thần tỉnh táo, giao tiếp tốt.
- Chiều cao: 170cm
- Cân nặng 65kg
- Đau ở sau cổ, quay cổ khó khăn, có cảm giác châm chích ở vùng cổ
Tiền sử bệnh lý
Tiền sử bản thân:
- Người bệnh không mắc các chứng bệnh gì liên quan đến xương khớp
- Người bệnh chưa có gia đình
- Làm nhân viên văn phòng
Tiểu sử gia đình:
- Trong gia đình không có ai mắc các bệnh về cột sống
Khám bệnh:
Toàn thân
- Tinh thần: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng : trung bình (BMI = 2).
- Da , niêm mạc bình thường.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Dấu hiệu sinh tồn:
- Mạch: 70 l/p Nhiệt độ: 36.5 độ.
- Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 18 l/p.
Khám bộ phận
Khám cơ xương khớp:
- Cột sống lưng không gù vẹo
- Các động tác cổ: cúi, nghiêng (P), xoay (T) bị giới hạn
- Ấn đau dọc cột sống cổ và vai.
- Khám các khớp: vai, khủyu, cổ tay: trong giới hạn bình thường.
-
Lịch sự khám bệnh sẽ được lưu trong hồ sơ bệnh án thoái hóa cột sống cổ
Khám thần kinh
- Dấu hiệu não – màng não (-).
- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa thấy bệnh lý.
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Chưa phát hiện tổn thương.
Khám tuần hoàn
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái.
- Nhịp tim đều, tần số 90 l/p.
- Tiếng T1, T2 rõ; chưa phát hiện âm bệnh lý.
- Các mạch máu ngoại vi không thấy tổn thương, không xuất huyết, xuất tiết võng mạc.
Khám hô hấp
- Lồng ngực đều 2 bên, không gù vẹo, không biến dạng.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Gõ trong.
- Nghe rì rào phế nang 2 bên êm dịu, chưa phát hiện âm bệnh lý.
Khám tiêu hóa
- Bụng mềm, di động theo nhịp thở.
- Không có cổ trướng, không có sao mạch, không có tuần hoàn bàng hệ.
- Gan lách không sờ thấy.
- Phản ứng thành bụng(-), cảm ứng phúc mạc (-).
Khám thận – tiết niệu
- Hai hố thận không căng gồ.
- Chạm thận, bập bềnh thận, rung thận (-).
- Ấn các điểm niệu quản trên và giữa 2 bên không đau.
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện ra bệnh lý
Khám cận lâm sàng thông tin sẽ được lưu trong hồ sơ bệnh án thoái hóa cột sống cổ
.XQ cột sống cổ (thẳng, nghiêng, chếch ¾):
-Hình ảnh thoái hóa các đốt sống C4, C5, C6.
– Hẹp các lỗ liên hiệp C4-5-6 (T).
.Điện cơ chi trên:
-Có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh C4, C5, C6 bên trái mức độ trung bình
Khám theo Đông y
- Vọng: Tinh thần ổn định không có dấu hiệu loạn,da hồng tươi nhuận, lưỡi nhạt không ướt, rêu trắng mỏng
- Văn: Giọng nói rõ ràng, hơi thở điều hòa không có dấu hiệu về bệnh hô hấp.
- Vấn: Không ra mồ hôi đêm, đau mỏi cổ, khó vận động vùng cổ, đau nhiều khi cúi lâu, tiểu đêm 2 lần, tai nghe rõ, thi thoảng kèm theo hiện tượng đau đầu.
- Thiết: Không bị phù, đau ở huyệt thận du, đại trường nhu, thừa phù cự án.
Tóm tắt bệnh án:
- Bệnh nhân nam, 26 tuổi, khám vì đau mỏi cổ vai gáy kèm đau đầu
- Bệnh nhân đau mỏi vùng cổ gáy đã nhiều năm, các cơn đau có xu hướng tăng, kéo dài, tái phát thành nhiều đợt
- Giới hạn vận động cột sống cổ.
- XQ: hình ảnh thoái hóa cột sống cổ C4,5,6, hẹp lỗ liên hợp
- Điện cơ: chèn ép rễ thần kinh C4,5,6.
Chẩn đoán:
- Tây y: Thoái hóa cột sống cổ- chèn ép rễ thần kinh.
- Đông y: chứng tý- ma mộc, thể phong hàn thấp – Can thận âm hư.
Hướng điều trị
Hướng điều trị Tây y:
- Giảm đau- kháng viêm- giãn cơ.
Pháp trị Đông y:
- Khu phong tán hàn trừ thấp, bổ can thận.
Phương dược và phương huyệt:
- Bài thuốc: Độc hoạt tang ký sinh.
- Châm cứu: Phong trì, giáp tích cột sống cổ C3-C6, Kiên tỉnh, Kiên ngung, Khúc trì, Ngoại quan, Hợp cốc, Bát tà.
- Bấm huyệt: vùng cổ gáy, vai, cánh tay.
Tiên lượng:
Giảm các triệu chứng của thoái hóa đốt sống cổ, hết đau đầu
Dự phòng:
- Tái phát: hạn chế các lao động nặng nhọc, làm việc sai tư thế trong thời gian dài, ăn uống đầy đủ các chất dinh dưỡng cần thiết, thường xuyên thực hiện các bài tập phù hợp với cường độ vừa phải.
- Tuân thủ các chỉ định của bác sĩ được đưa ra để đạt được hiệu quả điều trị tốt nhất.
Trên đây là mẫu bệnh án thoái hóa cột sống cổ phổ biến được sử dụng nhằm lưu trữ chính xác những thông tin của người bệnh. Do đó, người bệnh cần trình bày một cách trung thực về những triệu chứng mà mình gặp phải, nhờ vậy, bác sĩ sẽ có những chẩn đoán cũng như đưa ra được phương pháp điều trị phù hợp. Bởi nếu bệnh không được chữa trị triệt để có thể dẫn đến một số biến chứng khó lường cho nên người bệnh không được chủ quan mà khi gặp các triệu chứng của bệnh cần đến ngay cơ sở y tế uy tín để được thăm khám và chữa trị càng sớm càng tốt.
